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    2. 索引號 014419435/2018-01615 發布機構 人社局
      主題分類 發文字號
      2019年度市區城鄉居民基本醫療保險宣傳要點
      信息來源:海陵 發布日期:2018-08-30?15:22 瀏覽次數: 字體:[ ]

      一、參保范圍

      具有市區戶籍的城鄉居民或持有市區居住證的非市區戶籍人員(包括農村居民、城鎮非從業居民、在校學生及未成年人)應參加泰州市區城鄉居民基本醫療保險。各類學校(含托幼機構)就讀的在校學生參加城鄉居民基本醫療保險,不受戶籍限制。

      城鄉居民醫療保險2019結算年度為2019年1月1日至12月31日。未參加城鄉居民醫療保險的新入學學生,在集中繳費期內足額繳納2019年度基本醫療保險費,自2018年9月1日開始享受相應的城鄉居民醫療保險待遇。

      二、參保程序

      市區城鄉居民(不含在校學生)持戶口簿、身份證或居住證,到戶籍所在地或居住地的街道(鄉鎮)勞動保障所、社區(村)勞動保障工作站辦理參保手續。市區在校學生由所在學校在集中繳費期內集中登記參保繳費;市區戶籍18周歲以下不在校就讀的少年兒童,由其家長或法定監護人持戶口簿等資料到勞動保障所辦理參保繳費手續。市區低保家庭、特困職工家庭子女,憑有效證件減免醫療保險費。持有《五保供養證》、《低保證》、《孤兒證》、《特困職工證》、《中華人民共和國殘疾人證》(一二級且喪失勞動能力)等證件的居民(城市三無人員需要當地民政部門證明),需持以上證件到勞動保障所辦理參保登記手續。

      三、繳費標準

      2019年,城鄉居民個人每年繳納330元;特困人員個人每年繳納150元;未成年人和在校學生個人每年繳納180元,高校新生實行學制年限內連保繳費。

      四、醫保繳費

      市區城鄉居民醫療保險費按年繳納,集中繳費期是2018年10月1日至12月31號,城鄉居民(不含在校學生)可通過郵儲銀行網點、街道社區一體機、泰州人社APP自助繳費。城鄉居民未在集中繳費期參保繳費的,將從繳費到賬3個月后享受待遇。當年度“大中專畢業生、外市戶口遷入、退役人員、刑滿釋放人員”首次參保,自參保繳費到賬次月起享受待遇。當年出生的嬰兒在出生后三個月內參保繳費,自其出生之日起發生的醫療費用按城鄉居民醫療保險政策報銷。

      已參加城鄉居民醫保的人員,就業后由單位繳納職工醫保的,在繳費到賬次日起享受職工醫保待遇;以靈活就業人員參加職工醫保的,僅可在城鄉居民醫保集中繳費期變更,繳費到帳后按規定從下一自然年度享受職工醫保待遇。已參加職工醫保的人員,因生活困難等原因轉為參加城鄉居民醫保的,在其停繳職工醫保后三個月內繳納城鄉居民醫保參保費用的,自繳費到賬次月起開始享受城鄉居民醫保待遇;超過三個月的,自繳費到賬三個月后享受城鄉居民醫保待遇。

      在泰州市范圍內城鄉居民醫保關系轉移的,僅可在集中繳費期內變更下年度參保關系。

      五、就醫程序

      1、基層首診

      參保居民(不含學生和未成年人)應到門診統籌定點醫療機構(急診除外)門診就醫,在定點社區衛生服務中心或衛生院住院就醫,就醫時應攜帶社會保障卡,在院端實時結算。

      2、轉診轉院

      如確因病情需要,參保居民(不含在校學生和未成年人)到市區內二級及以上定點醫療機構就醫需經基層醫療機構轉診。因醫療條件限制需要轉市外醫療機構診治的,需市區二級及以上定點醫療機構同意后轉出。因病情危急未辦理轉診手續外出就診的,應及時補辦相應手續。未按規定辦理轉診手續的,參保人員發生的醫療費用按照未轉診政策報銷。

      六、享受待遇

      1、門診統籌待遇

      參保人員在門診統籌定點醫療機構門診就醫,可享受門診統籌待遇,在校學生和未成年人可在統籌區任一定點醫療機構就醫。

      一個結算年度內,參保人員連續合理治療至痊愈(未有間斷為一次,一般不超過7天),在門診統籌定點醫療機構發生的政策范圍內的門診醫療費用,每次起付標準為30元,超過起付標準以上部分報銷50%,年內累計最高報銷500元。其中對實行鄉鎮一體化管理的村衛生室、社區衛生服務站限額150元。

      2、門診慢性病、特殊病報銷

      參保人員經審核確認患糖尿病出現并發癥、高血壓Ⅱ期以上、慢性心功能不全二級及以上、慢性阻塞性肺病中度(二級)及以上、心臟瓣膜置換術后、肝硬化(失代償期)、難治性腎病綜合癥、腦性癱瘓、慢性腎功能不全失代償期及以上、耐多藥肺結核、帕金森氏病、系統性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎、(類)風濕性關節炎、潰瘍性結腸炎等慢性病種,政策范圍內的門診醫療費用報銷比例按照市區一級定點醫療機構、二級及以上定點醫療機構、市外定點醫療機構60%、50%、45%的比例報銷,每人每年總費用最高限報2300元。

      參保人員(不含在校學生和未成年人)經審核確認患惡性腫瘤、終末期腎病透析治療、白血病、血友病、再生障礙性貧血、腦血管意外后遺癥、重癥肝炎(肝功能衰竭)、器官移植后的抗排異藥物治療等特殊病種,并在定點醫療機構發生的政策范圍內的門診醫療費用參照住院費用管理規定結算,起付標準為400元,報銷比例為75%。

      在校學生和未成年人因患白血病、血友病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤、終末期腎病透析治療、器官移植后的抗排異藥物治療、重癥肌無力、系統性紅斑狼瘡等特殊病種在門診進行專科治療的醫療費用,參照住院費用管理規定結算,起付標準為400元,報銷比例為75%。

      參保人員患嚴重精神障礙的,政策范圍內門診費用按每月800元的標準報銷封頂。

      3、住院待遇

      (1)起付標準

      參保人員在一級定點醫療機構住院起付標準400元,市區內二級定點醫療機構住院起付標準600元,三級定點醫療機構住院起付標準800元,市外轉診醫療機構1100元。年度內第二次及以上住院起付標準減半,但不低于400元;15日內因同一病種再次入院視同一次住院,如在不同級別醫院住院,起付標準按就高原則收取,普通住院同一年度內連續住院時間每超過90天,視同另一次住院,需再次收取起付標準費用;患惡性腫瘤、腎功能衰竭需透析以及器官移植的,其門診放療、化療、透析及服用抗排異藥物的費用,同一結算年度內只收一次起付標準;跨年度連續住院的,本次住院出院時新的結算年度內費用不收起付標準,新的結算年度再次入院的執行年度第一次住院起付標準。

      (2)分段報銷比例

      一個結算年度內,發生政策范圍內規定的起付線以上6萬元以下的住院費用:市區內一級定點醫療機構報銷85%,二級報銷70%,三級報銷68%,轉泰州市外定點醫療機構報銷68%。參保人員發生政策范圍內6萬元以上、20萬元以下的住院費用,由統籌基金報銷68%。同時,實行定點醫療機構醫保范圍內醫療費用68%的基本報銷比例政策。

      未按規定轉診直接在市區內二、三級及市外定點醫療機構住院的報銷比例降低10個百分點。

      (3)其他規定

      參保人員經門診搶救,住院前24小時內的門診醫療費用參照住院標準報銷。因門診體外沖擊波碎石、白內障等日間手術產生的費用參照住院標準報銷。參保人員患嚴重精神障礙的,在專科醫院住院治療發生的符合基本醫療保險范圍的費用(含普通門診疾病、門診慢性病的治療費用),實行醫療保險統籌基金按實結算,每月5700元封頂支付。參保人員在泰州市內專科醫院就醫超出封頂線的費用由專科醫院承擔,轉泰州市外專科醫院就醫超出封頂線的費用由參保人員承擔。住院治療精神疾病期間發生其他疾病產生的醫療費用按普通疾病辦法報銷,不再另收起付標準。

      4、意外傷害待遇

      在校學生和未成年人參保后因意外傷害發生的政策范圍內的門診醫療費用在100元(含100元)以內的不予支付,100元以上部分按90%的比例予以報銷,報銷總額最高不超過8000元。

      5、門診診察費待遇

      參保人員在實施城市公立醫院醫藥價格改革的醫療機構發生的門診診察費,城鄉居民基本醫療保險基金按最高不超過6元/次的標準(不足6元的按實)報銷。超標準的部分不納入門診慢性病、門診特殊病統籌報銷范圍。

      6、城鄉居民大病保險待遇

      城鄉居民大病保險主要保障參保人員經城鄉居民基本醫療保險報銷后,個人負擔超過一定水平的住院和門診特殊病種的合規醫療費用。合規醫療費用是指政策范圍內費用,即參保人員在定點醫療機構住院和特殊病種門診發生的、符合《江蘇省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》和《泰州市基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍及支付標準》規定除自費費用以外的醫療費用、醫保范圍內體內植入材料超過結算封頂以上部分的費用。市區起付標準定為1.5萬元。個人自付的合規費用超過1.5萬元以上部分的費用實行分段補償。具體補償標準為:1.5萬元以上至10萬元的部分,按50%的比例補償;10萬元以上部分的費用,按60%的比例補償。民政救助人員大病保險起付線標準定為1萬元,個人自付的合規費用超過1萬元以上部分的費用實行分段補償。具體補償標準為:1萬元以上至10萬元的部分,按照60%的比例補償;10萬元以上部分的費用,按70%的比例補償。結算年度從當年1月1日至12月31日止。

      7、生育待遇

      參保人員在醫療保險定點醫院分娩發生的符合規定的生育的醫療費用,實行限額補助支付1500元。政策范圍內住院分娩醫療費用低于限額補助標準的,按實補助;高于限額補助標準的,按限額標準補助。因其它原因需在外地醫院進行分娩的應經醫療保險經辦機構審批同意后報銷。

      七、醫療費用報銷辦法

      參保人員在已實現聯網結算的定點醫療機構就醫的,應優先使用本人社會保障卡在定點醫療機構實時結算;在未實現實時結算的定點醫療機構就醫的,醫療費用先由本人墊付,后憑住院發票原件、費用明細清單、出院小結(或出院記錄)、社會保障卡和轉診(或異地就醫)審批表等材料到醫療保險經辦機構按規定報銷。參保人員發生外傷的應在3個工作日內向當地所在醫保經辦機構履行告知義務。

      八、門診統籌定點醫療機構變更

      城鄉居民(不含在校學生和未成年人)所在參保地的社區衛生服務中心(鄉鎮衛生院)為參保人員門診統籌定點醫療機構。參保人員如因遷居或其他特殊原因,需變更門診統籌定點社區衛生服務中心的,須憑有關手續向原所屬街道社區申請,經同意后到新街道社區選擇定點社區衛生服務中心,原則上一個年度內不可變更。

      九、社會保障卡管理

      1、申領社會保障卡。未辦理新省社會保障卡的參保人員,可攜帶本人有效身份證件原件就近到市區各街道勞動保障事務所社會保障卡服務網點申請辦理,其中不滿16周歲的參保人員須由法定監護人攜帶雙方有效身份證件原件代為辦理。一般申領人申辦社保卡90天后可到其辦理網點領卡,領卡時要認真核對卡面個人信息,如有誤要拒絕簽收,由發卡工作人員交回泰州市社會保障卡管理服務中心,并等候一步領卡通知。
      2、社會保障卡掛失、補卡。若社保卡丟失,持卡人須本人攜帶有效身份證件原件到其合作銀行營業網點柜面進行正式掛失后,再攜帶有效身份證件原件(代理人須攜帶雙方有效身份證件原件)到其參保地/卡管屬地社保卡綜合服務網點辦理補卡。不滿16周歲的參保人員須由法定監護人攜帶雙方有效身份證件原件到其合作銀行全省范圍內的任意營業網點柜面進行正式掛失后,再攜帶雙方有效身份證件原件到其參保地/卡管屬地社保卡綜合服務網點辦理補卡。

      十、本宣傳單有效期為2019年1月1日至2019年12月31日,如有政策調整按新政策執行。

      泰州市海陵區醫療保險處

      2018.8

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